運営:入交クリエイト(株)行
  
FAX:088-882-7466
FAXでのご注文は、この用紙を印刷して頂き、下記項目にご記入してFAXしてください。 ↑↑↑
FAX注文書
年  月  日
FAX番号088-882-7466
おなまえ
ふりがな
生年月日
年  月  日 (  歳)
さま
性 別
男 ・ 女
お届け先住所

1、ご自宅

2、勤務先

(どちらかに○をお付けください。)

勤務先名
※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。
電話番号
 
メールアドレス
ファクシミリ
 
携帯メール
 

商品名
定価
数量
金額
(例)生活習慣病+糖尿病検査キット   6,400  1  6,400
       
       
       
       
       

お支払い方法
お支払い方法は先払いになります。弊社より、専用の振込用紙をお送りさせていただきます。

●振込用紙のお支払いは、指定のコンビニエンスストア、ゆうちょ銀行又は郵便局、電子マネー「Edy(エディ)」・「モバイルSuica」 指定のpay-easy(ペイジー)にてご利用いただけます。

商品の発送は、ご入金確認後、メーカー:(株)リージャーより発送となります。 (手数料当社負担です。)

ご希望のお届け日はございますか?
■  月  日  時間:午前中・12〜14時・14〜16時・16〜18時・18〜20時・20〜21時 ■指定なし

こちらからのお返事方法をお選びください。

折り返し、ご注文確認のご連絡をさせて頂きます。下記よりご連絡方法をお選び下さい。
ご注文後2営業日以内に連絡がない場合には通信異常などによりご注文が届いていない場合も考えられます。 その際はお手数ですが再度ご一報ください。

■お電話 ■FAX ■インターネットメール

その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。